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Mission ORVEP : pour une meilleure prise en charge des femmes enceintes

Modifié le 24/01/2025

(Outils de Repérage des Vulnérabilités En Périnatalité)

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées par le Réseau Périnat Centre-Val de Loire (CVL) pour le repérage et le suivi de la consommation de substances psychoactives durant la grossesse, dans le cadre du projet ORVEP.

Seuls l’antenne départementale ORVEP et les coordonnateurs du Réseau Périnat CVL seront destinataires des données.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, demander leur rectification ou leur effacement auprès des professionnels qui vous ont pris en charge ou avec l’équipe du projet ORVEP via l’adresse : secretariat.perinatcvl@chu-tours.fr

Vous pouvez également retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données.

En cas de difficulté dans l’exercice de vos droits, vous pouvez prendre contact avec le délégué à la protection des données : dpo@ght-tvl.fr

Vous disposez également d’un droit de réclamation auprès de la CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - 3, place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07.

Pour plus d'information, consultez la fiche de consentement du Projet ORVEP

Les données collectées via ce formulaire seront conservées 1 an.

Les champs précédés du symbole* sont obligatoires

Apres avoir pris connaissance des informations ci-dessus, j'accepte les conditions enoncees :

Informations du patient

Departement de residence
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Informations du professionnel

QUESTIONNAIRE ORVEP

Madame, 
 

Nous vous proposons de répondre à ce questionnaire afin de mieux vous connaître et de mieux vous accompagner pendant votre grossesse. 
 

Si vous le desirez, une aide pourra vous etre proposee.
 

1 - Qu'aviez-vous l'habitude de boire avant la grossesse?
2 - Depuis le debut de votre grossesse, vous est-il arrive de boire de l’alcool (biere, vin, champagne, etc.) ?
3 - Combien de cigarettes fumiez vous par jour en moyenne avant la grossesse ?
4 - Fumez vous actuellement ?
5 - Avez-vous deja consomme l’une de ces substances ? (plusieurs reponses possibles)
6 - Depuis le debut de votre grossesse, vous est-il arrive d’en consommer ?
7 - Avez-vous pris un de ces medicaments ? (plusieurs reponses possibles)
8 - Depuis le debut de votre grossesse, vous est-il arrive d’en prendre ?
Si des consommations ont ete identifiees, la sage-femme réferente ORVEP de votre departement vous recontactera ulterieurement pour en parler plus longuement et vous proposer un suivi personnalise

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