Pour une meilleure prise en charge des femmes enceintes - Mission ORVEP

Modifié le 15/09/2025

(Outil de Repérage des Vulnérabilités En Périnatalité)

La mission a pour objectif d’améliorer le repérage et le suivi des femmes enceintes susceptibles de vivre des situations de stress ou de vulnérabilité pouvant avoir un effet sur le bon déroulement de la grossesse.

Les informations recueillies dans ce formulaire sont enregistrées par le Réseau Périnat Centre-Val de Loire (CVL).

Seuls l’antenne départementale ORVEP et les coordonnateurs du Réseau Périnat CVL sont destinataires des données.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, demander leur rectification ou leur effacement auprès des professionnels qui vous ont pris en charge ou avec l’équipe du projet ORVEP via l’adresse : secretariat.perinatcvl@chu-tours.fr

Vous pouvez également retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données.

En cas de difficulté dans l’exercice de vos droits, vous pouvez prendre contact avec le délégué à la protection des données : dpo@ght-tvl.fr

Vous disposez également d’un droit de réclamation auprès de la CNIL : Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés - 3, place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 Paris cedex 07.

Pour plus d'informations, consultez la fiche de consentement de la mission ORVEP

Les données collectées via ce formulaire seront conservées 3 mois.

Les champs précédés du symbole (*) sont obligatoires.

Après avoir pris connaissance des informations ci-dessus, j'accepte les conditions énoncées :

Informations du patient

Département de résidence

Informations du professionnel de santé qui vous suit.


QUESTIONNAIRE ORVEP

Madame, 

Nous vous proposons de répondre à ce questionnaire afin de mieux vous connaître et de mieux vous accompagner pendant votre grossesse. 

Si vous le désirez, une aide pourra vous être proposée.
 


1 - Dans la semaine qui vient de s'écouler, vous est-il arrivé de vous sentir inquiète ou soucieuse sans en identifier la raison ?
2 - Dans la semaine qui vient de s'écouler, avez-vous eu des problèmes pour bien dormir ?
3 - Dans la semaine qui vient de s'écouler, vous êtes-vous sentie dépassée par les évènements ?
4 - Avez-vous ou avez-vous déjà eu un problème avec votre poids ou votre alimentation ?
5 - Dans votre vie, avez-vous tendance à contrôler votre poids (restriction alimentaire, activité physique intensive, vomissement provoqués...) ?
6 - Avant la grossesse, que buviez-vous de façon régulière ou occasionnelle ? (Plusieurs réponses possibles)
7 - Depuis le début de votre grossesse, vous est-il arrivé de boire de l’alcool (bière, vin, champagne, etc.) au cours d’une soirée ou d’une autre occasion ?
8 - Avant la grossesse, fumiez-vous du tabac ?
9 - Combien de cigarettes fumiez-vous en moyenne par jour ?
10 - Actuellement, fumez-vous du tabac ?
11 - Avant la grossesse, avez-vous déjà consommé / fumé l’une ou plusieurs de ces substances ? (Plusieurs réponses possibles)
12 - Depuis le début de votre grossesse, vous est-il arrivé d’en consommer / fumer ?
13 - Ces 12 derniers mois, avez-vous pris un de ces médicaments ? (plusieurs réponses possibles)
14 - Etes-vous préoccupée par le comportement et/ou les consommations (tabac, alcool, autres) d’une ou plusieurs personnes de votre entourage proche ?
15 - Dans votre vie, avez-vous été victime de violences verbales, psychologiques, économiques, physiques et/ou sexuelles… ?
16 - Vous sentez-vous en sécurité chez vous et dans votre vie (couple, entourage, travail…) ?
17 - Après l’accouchement, serez-vous seule pour vous occuper du bébé ?
18 - Avez-vous une personne sur qui vous pouvez compter en cas de besoin ?
19 - Avez-vous des difficultés à faire face à vos besoins : alimentation, logement, factures, transport, accès aux soins, démarches administratives … ?
20 - Bénéficiez-vous d’une aide extérieure : assistant social, éducateur, psychologue, tuteur, autre personne ou structure ?

Si des vulnérabilités ont été identifiées, la sage-femme référente ORVEP de votre département vous recontactera ultérieurement pour en parler plus longuement et vous proposer un suivi personnalisé

Les données sont soumises au secret médical.

Vous devez accepter les conditions énoncées en haut de page pour envoyer le formulaire.

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