Vous allez déclarer un évènement indésirable survenu au cours d’une procédure d’IVG dans la région Centre-Val de Loire. Ces informations seront analysées par les membres du réseau de périnatalité de la région Centre-Val de Loire afin d’œuvrer à l’amélioration des pratiques à partir du recueil de la parole des usager(e)s et des professionnel(le)s. Le réseau de périnatalité de la région Centre-Val de Loire pourra vous recontacter selon vos souhaits. Après analyse, ces fiches seront totalement rendues anonymes (éléments directement ou indirectement identifiants du déclarant). Le bilan des incidents sera fait sur les données anonymes dans le cadre de la commission Santé Sexuelle Orthogénie (SSO) du Réseau Périnat Centre-Val de Loire. A l’issue de la procédure, les fiches seront détruites.

Vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations vous concernant. Pour exercer vos droits, vous pouvez envoyer votre demande à contact@perinatalite-centre.fr

Les données collectées via ce formulaire seront conservées 1 an.

Formulaire de déclaration

Après avoir pris connaissance des informations ci-dessus, j'accepte les conditions énoncées :

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Un(e) usager(e)

Un(e) professionnel(le)

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Souhaitez-vous être recontacté(e) à la suite à cette déclaration

Oui

Non

Je suis la personne directement concernée par l'évènement déclaré

Oui

Non, j'ai été temoin de l'évènement

Âge de la personne directement concernée par l'évènement indésirable

Moins de 18 ans

de 18 à 24 ans

de 25 à 29 ans

de 30 à 34 ans

35 et plus

Non précisé

Département de résidence de la personne concernée par l'évènement indésirable

Cher

Eure-et-Loir

Indre

Indre-et-Loire

Loir-et-Cher

Loiret

Autre

L'évènement indésirable s'est produit

au moment de la demande d'IVG

au cours de la réalisation de l'IVG

Datation de la grossesse au moment de l'évènement - Aucun(e) -3 semaines de grossesse (5 semaines d'aménorrhée)4 semaines de grossesse (6 semaines d'aménorrhée)5 semaines de grossesse (7 semaines d'aménorrhée)6 semaines de grossesse (8 semaines d'aménorrhée)7 semaines de grossesse (9 semaines d'aménorrhée)8 semaines de grossesse (10 semaines d'aménorrhée)9 semaines de grossesse (11 semaines d'aménorrhée)10 semaines de grossesse (12 semaines d'aménorrhée)11 semaines de grossesse (13 semaines d'aménorrhée)12 semaines de grossesse (14 semaines d'aménorrhée)13 semaines de grossesse (15 semaines d'aménorrhée)14 semaines de grossesse (16 semaines d'aménorrhée)

---

Déroulement de l’évènement indésirable

Date de l'évènement indésirable

Département où a eu lieu l'évènement indésirable

Cher

Eure-et-Loir

Indre

Indre-et-Loire

Loir-et-Cher

Loiret

Autre

Type d'IVG

IVG médicamenteuse sans hospitalisation

IVG médicamenteuse avec hospitalisation

IVG instrumentale sous anesthésie locale

IVG instrumentale sous anesthésie générale

Technique pas encore définie

Sans objet

Structure d’accueil impliquée dans l’évènement (plusieurs réponses possibles)

Centre d’Orthogenie/centre d’IVG

Centre de Planification et d’Education familiale (CPEF)

Cabinet médical

Centre de santé

Centre Périnatal de Proximité

Etablissement médical public

Etablissement médical privé

Non précisé ou sans objet

Autre

Professionnel(le)s impliqué(e)s directement au cours de l’évènement indésirable

Médecin

Conseillèr(e) conjugal(e) et familiale

Sage-femme

Infirmier(ère)

Secrétaire

Psychologue

Echographiste

Anesthésiste

Autre

Circonstances de survenue de l'évènement indésirable - Aucun(e) -Au cours de la 1ère prise de contact avec le(s) professionnel(le)sAu cours de la 1ère consultation médicaleAu cours de la 1ère prise médicamenteuseAu cours de la 2e prise médicamenteuseAu cours de la réalisation d'une IVG instrumentaleAu cours de la visite de suivi post IVGAu cours de l'échographieUn refus de prise en chargeAu cours de la consultation psyco-sociale (conseiller(ère) conjugal(e) et familiale assistant(e) social(e))Au cours d'une consultation en urgence au cours de la procédure d'IVG Au cours d'une consultation d'anesthésie Dans les suites d'une IVGAutre

Décrivez l'évènement indésirable

Niveau de gravité estimée pour la personne directement impliquée : de 1, anodin à 10, très grave.

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8

9

10

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